Кератоконус

Что такое кератоконус

Кератоконус — это хроническое прогрессирующее заболевание глаз, при котором роговица истончается и деформируется, принимая коническую форму. Это приводит к резкому ухудшению зрения, развитию неправильного астигматизма и близорукости, которые в большинстве случаев не удается оптимально скорректировать обычными очками. Заболевание чаще всего начинает развиваться в подростковом возрасте (15-25 лет) и в тяжелых случаях может привести к необходимости пересадки роговицы.

Ранняя диагностика позволяет выбирать оптимальные методы реабилитации пациентов и своевременно оказывать оптимальную помощь, добиваясь не только практически полного восстановления остроты зрения, но и улучшения качества зрения. В этой статье мы подробно разберем все существующие методики реабилитации пациентов с кератоконусом — от оптической коррекции до хирургических операций.

Почему возникает заболевание

Основным проявлением кератоконуса является коническая деформация и помутнения центральной области роговицы глаза, но на возникновение и течение заболевания оказывают влияние и изменения в организме.

Наследственная предрасположенность по-видимому играет роль при кератоконусе. Известны случаи болезни у пациентов одной семьи, причем передающиеся как доминантно (родители-дети), так и рецессивно (братья и сестры), но они встречаются менее чем в 0,1% случав. Остальные случаи являются спорадическими. В то же время доказательством роли наследственности при кератоконусе являются описанные в литературе 10 случаев кератоконуса у однояйцовых близнецов.

Наибольшее значение в настоящее время имеет метаболическая гипотеза происхождения кератоконуса, которая включает как нарушение обменных процессов в тканях роговицы, особенно коллагена, которое приводит к истончению и ослаблению роговицы, способствуя её деформации, так и общие изменения в организме, способствующие началу и прогрессированию заболевания. Среди последних наиболее важными являются системная патология соединителькой ткани и нарушения иммунологического статуса.

Как распознать кератоконус

Начинающийся кератоконус обычно маскируется под обычную миопию и снижение остроты зрения в этот период компенсируется обычными минусовыми очковыми линзами. Однако при повторном осмотре через 6-12 месяцев можно обратить внимание, что близорукость нарастает слишком резко и/или не симметрично на обоих глазах. Затем появляется астигматизм, которого раньше не было. При подборе очков изменяется ось цилиндра. Подобранные очки, в которых получена высокая острота зрения, быстро становятся не эффективными, а с новым рецептом снова можно получить высокую остроту зрения. Пациент начинает искать «хорошего врача», который «умеет подбирать очки», а частые неуспешные повторные подборы очков уже должны помочь врачу заподозрить у пациента кератоконус. Нередко ранними жалобами пациента является двоение изображения и повышенная чувствительность к свету.

Быстро, легко и достаточно точно поставить диагноз кератоконуса можно с помощью кератотопографии. Получаемая картина на фото настолько характерна, что не требует специального образования специалиста.

Если такого прибора у врача нет, уже со второй стадии болезни можно точно поставить диагноз при обычном осмотре в щелевую лампу. Метод биомикроскопии выявляет признак, который получил название ЛИНИИ КЕРАТОКОНУСА. Позднее появляются типичные помутнения роговицы в области вершины кератоконуса.

Уточнить диагноз помогут методы аберрометрии (измерение величины оптических искажений - аберраций) и пахиметрии (измерение толщины роговицы). При аберрометрии у пациента обнаруживаются аберрации второго порядка, чаще всего кома и трифойл, а толщина роговицы уменьшается в области вершины конуса, которая чаще всего смещена от центра роговицы книзу.

Помощь в диагностике кератоконуса может оказать и метод авторефрактометрии, и особенно авторефкератометрии. При наведении прибора перед выполнением снимка нужно обратить внимание на искажение картинки. Она может быть вытянутой или не симметричной. В результатах измерения можно обнаружить астигматизм высокой степени и уменьшение радиуса в центре роговицы (меньше 7,0 мм).

При кератоконусе практически у всех пациентов, особенно при исследовании методом аккомодографии, выявляются нарушения аккомодации по типу ПИНА. Причиной таких нарушений могут быть: высокая степень неправильного астигматизма роговицы и аберрации высших порядков. Изменения аккомодации не имеют важного значения для диагностики заболевания, но в ряде случаев приводят к выраженному снижению зрительной работоспособности пациентов даже после проводимой коррекции зрения и требуют дополнительного медикаментозного лечения или назначения лечебных очков анлауф.

Стадии, клинические формы и типы кератоконуса

Чтобы правильно выбрать метод помощи пациенту необходимо определить стадию болезни. Этому помогают классификации кератоконуса. К сожалению, специалисты используют разные классификации и поэтому стадия болезни, определяемая разными специалистами, может не совпадать.

Наиболее точно стадию кератоконуса характеризует доступный каждому врачу метод биомикроскопии роговицы, который каждую новую стадию характеризует появлением нового признака в роговице. Появились линии кератоконуса – 2 стадия, появились помутнения боуменовой мембраны в области вершины – 3 стадия, появились помутнения стромы – 4 стадия.

Очень важно определить является ли кератоконус не прогрессирующим, медленно или быстро прогрессирующим. Такая оценка требует наблюдения пациента одним специалистом и характеризует течение заболевания.

Известно несколько форм кератоконуса в зависимости от течения болезни. Существуют стертые формы болезни, которые наиболее сложны для диагностики. Они могут обнаруживаться случайно, не прогрессируют в течение всей жизни пациента и не приводят к существенному снижению остроты и качества зрения. Прогрессирование кератоконуса может быть медленным и прекратиться на любой стадии, но чаще всего такой кератоконус прекращает прогрессировать на 1-2 стадии и не ухудшается в течение последующей жизни. Наиболее тяжелым является быстро прогрессирующий кератоконус. Эта форма характерна для рано начавшегося кератоконуса, требует более частого наблюдения пациента специалистом, грамотного и своевременного выбора метода помощи.

Форма роговицы при кератоконусе тоже может быть разной и выделяют 6 типов конической деформации, которые важны для выбора вида, формы и параметров специальных контактных линз. Тип кератоконуса важен и для выбора размеров трансплантата при пересадке роговицы, которая может потребоваться для восстановления зрения в тяжелых случаях заболевания.

Оптическая коррекция зрения

При кератоконусе с разной степенью частоты и эффективности применяются практически все существующие методы оптической коррекции зрения: очки, стандартные и специальные контактные линзы. При этом выбор оптимального метода всегда должен быть индивидуальным и при необходимости изменяться в процессе динамического наблюдения.

• Очковая коррекция. Очки могут использоваться у пациентов с начальным не прогрессирующим кератоконусом, если они позволяют получить высокую остроту зрения обоих глаз, сохранность бинокулярных функций и хорошую переносимость. Но даже в этих случаях при равной остроте зрения в очках и контактных линзах очки не уменьшают оптические аберрации и зрительная работоспособность в них меньше, чем в контактных линзах. У пациентов, использующих коррекцию контактными линзами, очковая коррекция может быть дополнительным средством коррекции. Подбор очковой коррекции пациенту с кератоконусом всегда должен проводиться в несколько этапов.
• Стандартные осесимметричные и торические контактные линзы в единичных случаях также могут быть использованы при начальном и не прогрессирующем кератоконусе.
• Специальные мягкие контактные линзы для кератоконуса успешно подбираются в нашей стране с 1985 года. Острота зрения в них может быть высокой у пациентов с разными стадиями кератоконуса. Пациенты должны наблюдаться врачом не реже одного раза в 4-6 месяцев.
• Жесткие роговичные контактные линзы долгие годы были основным методом коррекции пациентов с кератоконусом. Эти линзы позволяют получить высокую остроту зрения и в значительной степени компенсируют оптические аберрации.
• Склеральные контактные линзы были первыми линзами, с которых в 20-ые годы прошлого века во всем мире началось использование контактной коррекции зрения. В последние годы эти линзы снова начали активно применяться при кератоконусе.
• Гибридные контактные линзы. В различные годы предпринимались попытки конструирования комбинированных жестко-мягких линз, однако идеальных линз этого вида разработать не удалось.

Хирургическая реабилитация пациентов с кератоконусом

• Роговичный кросслинкинг. Это наиболее часто используемая операция у пациентов с прогрессирующим кератоконусом, направленная на его стабилизацию. Роговицу насыщают витамином В2 (рибофлавин) и воздействуют на нее ультрафиолетовым излучением. Это вызывает образование дополнительных «сшивок» между коллагеновыми волокнами, что укрепляет роговицу. Через 4-6 месяцев после операции пациенту подбираются контактные линзы.
• Имплантация интрастромальных роговичных колец (сегментов). Хирургический метод, направленный на улучшение зрения и формы роговицы. В некоторых случаях операция выполняется вместе с кросслинкингом для комплексного эффекта.
• Пересадка роговицы (кератопластика).

  Радикальный хирургический метод, к которому обычно прибегают в терминальной (IV) стадии кератоконуса, когда роговица сильно помутнела или имеются рубцы. Показаниями к операции является низкая острота зрения в контактных линзах, невозможность их подбора или плохая переносимость. В настоящее время выполняется сквозная или послойная кератопластика. При сквозной кератопластике производится полная замена центральной части роговицы донорским трансплантатом. При глубокой послойной - пересаживаются только поврежденные глубокие слои роговицы с сохранением собственного здорового эндотелия пациента. Этот метод в последние годы считается более предпочтительным, так как значительно снижает риск отторжения трансплантата.

  У пациентов с кератоконусом отмечается хорошее приживление трансплантата и только в единичных случаях при полупрозрачном приживлении требуется повторная операция. В то же время считается, что для кератоконуса характерна высокая степень послеоперационного астигматизма, из-за которого только в единичных случаях удается получить высокую остроту зрения без коррекции после операции. Поэтому примерно через 1-1,5 года после операции и снятия швов для коррекции зрения подбирают контактные линзы. Часть пациентов после операции пересадки роговицы может использовать сферо-цилиндрические очки. Предпринимаются и попытки увеличить остроту зрения без коррекции после операции хирургическими методами (ласик, кольца в роговице и др.).